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契約者

必須
必須
ふりがな必須
生年月日必須 形式：YYYY/MM/DDでご入力ください。
例）2005/07/07
性別必須

利用者情報

必須
必須
必須
必須建物名までご入力ください。
必須 数字のみでご入力ください。
必須 xxxxx@xx.xxxのようにメールアドレス形式でご入力ください。
数字のみでご入力ください。

父親情報

氏名
携帯電話 数字のみでご入力ください。
mailxxxxx@xx.xxxのようにメールアドレス形式でご入力ください。
勤務先
所属
住所建物名までご入力ください。
TEL 数字のみでご入力ください。

母親情報

氏名
携帯電話 数字のみでご入力ください。
mailxxxxx@xx.xxxのようにメールアドレス形式でご入力ください。
勤務先
所属
住所建物名までご入力ください。
TEL 数字のみでご入力ください。

追加情報

緊急避難先必須
所在地必須
緊急連絡先氏名必須 ご両親以外の方をご指定下さい
緊急連絡先住所必須建物名までご入力ください。
緊急連絡先TEL必須 数字のみでご入力ください。
主に使用する部屋必須
立ち入り禁止の部屋必須
電話対応必須 ご自宅のお電話が鳴った際の対応方法についてご回答ください。
電話備考
訪問対応必須 ご自宅のインターフォンが鳴った際の対応方法についてご回答ください。
訪問備考
最寄駅とご自宅までの所要時間必須
ペット必須
「出産前」の方はこちらチェックしてください

子ども情報1

基本情報

ご利用になるお子様のご情報をご入力ください。

氏名必須
ふりがな必須
愛称必須
性別必須
生年月日必須 形式：YYYY/MM/DDでご入力ください。
例）2005/07/07

学園情報

学校園名:
クラス:
TEL: 数字のみでご入力ください。
住所:建物名までご入力ください。
最寄駅:

習いごと情報

送迎をご希望の場合にはご入力ください。

名称:
電話番号: 数字のみでご入力ください。
備考:
住所:建物名までご入力ください。
最寄駅:

健康情報

既往症にチェックをお願いします。

平熱必須
麻疹:
風疹:
水痘:
耳下腺炎:
百日咳:
喘息:
他傷病:
アトピー:
アレルギー:
その他、健康状態について伝えたいこと:

保険証情報

保険証種別必須
保険証記号必須
保険証番号必須

生活習慣・その他

起床時間必須
就寝時間必須
午睡ほか必須
朝食時間必須
昼食時間必須
夕食時間必須
おやつ必須
好きな遊び必須
シッターへ伝えたいこと必須
子供の追加2人目

子ども情報2

基本情報

ご利用になるお子様のご情報をご入力ください。

氏名必須
ふりがな必須
愛称必須
性別必須
生年月日必須 形式：YYYY/MM/DDでご入力ください。
例）2005/07/07

学園情報

学校園名:
クラス:
住所:建物名までご入力ください。
最寄駅:
TEL: 数字のみでご入力ください。

習いごと情報

送迎をご希望の場合にはご入力ください。

名称:
電話番号: 数字のみでご入力ください。
住所:建物名までご入力ください。
最寄駅:
備考:

健康情報

既往症にチェックをお願いします。

平熱必須
麻疹:
風疹:
水痘:
耳下腺炎:
百日咳:
喘息:
他傷病:
アトピー:
アレルギー
その他、健康状態について伝えたいこと:

保険証情報

保険証種別必須
保険証記号必須
保険証番号必須

生活習慣・その他

起床時間必須
就寝時間必須
午睡ほか必須
朝食時間必須
昼食時間必須
夕食時間必須
おやつ必須
好きな遊び必須
シッターへ伝えたいこと必須
子供の追加3人目

子ども情報3

基本情報

ご利用になるお子様のご情報をご入力ください。

氏名必須
ふりがな必須
愛称必須
性別必須
生年月日必須 形式：YYYY/MM/DDでご入力ください。
例）2005/07/07

学園情報

学校園名
クラス
住所建物名までご入力ください。
最寄駅
TEL 数字のみでご入力ください。

習いごと情報

送迎をご希望の場合にはご入力ください。

名称
電話番号: 数字のみでご入力ください。
住所:建物名までご入力ください。
最寄駅:
備考:

健康情報

既往症にチェックをお願いします。

平熱必須
麻疹:
風疹:
水痘:
耳下腺炎:
百日咳:
喘息:
他傷病:
アトピー:
アレルギー:
その他、健康状態について伝えたいこと:

保険証情報

保険証種別必須
保険証記号必須
保険証番号必須

生活習慣・その他

起床時間必須
就寝時間必須
午睡ほか必須
朝食時間必須
昼食時間必須
夕食時間必須
おやつ必須
好きな遊び必須
シッターへ伝えたいこと必須
子供の追加4人目

子ども情報4

基本情報

ご利用になるお子様のご情報をご入力ください。

氏名必須
ふりがな必須
愛称必須
性別必須
生年月日必須 形式：YYYY/MM/DDでご入力ください。
例）2005/07/07

学園情報

学校園名:
クラス:
住所:建物名までご入力ください。
最寄駅:
TEL: 数字のみでご入力ください。

習いごと情報

送迎をご希望の場合にはご入力ください。

名称:
電話番号: 数字のみでご入力ください。
住所:建物名までご入力ください。
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健康情報

既往症にチェックをお願いします。

平熱必須
麻疹:
風疹:
水痘:
耳下腺炎:
百日咳:
喘息:
他傷病:
アトピー:
アレルギー:
その他、健康状態について伝えたいこと:

保険証情報

保険証種別必須
保険証記号必須
保険証番号必須

生活習慣・その他

起床時間必須
就寝時間必須
午睡ほか必須
朝食時間必須
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夕食時間必須
おやつ必須
好きな遊び必須
シッターへ伝えたいこと必須
「同居人」がいない方はこちらチェックしてください

保護者とご利用のお子様以外に同居されている方の情報をご入力ください。　

名前必須
続柄必須
生年月日必須 形式：YYYY/MM/DDでご入力ください。
例）2005/07/07
職業他必須
同居人の追加2人目
名前必須
続柄必須
生年月日必須 形式：YYYY/MM/DDでご入力ください。
例）2005/07/07
職業他必須
同居人の追加3人目
名前:必須
続柄:必須
生年月日:必須 形式：YYYY/MM/DDでご入力ください。
例）2005/07/07
職業他:必須